SURAT PERDAMAIAN
Yang
bertanda tangan dibawah ini:
Nama : DWI SURYANTO
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat
: Desa Pasar Sukadana Kecamatan
Sukadana Kabupaten Lampung Timur
Selanjutnya disebut Selaku Pihak Ke I
(Satu)
1.
Nama : WARSITO (Orang Tua)
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Provinsi Bengkulu
2.
Nama : PUTRA (Anak Kandung)
Umur : 4 Tahun
Pekerjaan : Turut Orang Tua
Alamat : Provinsi Bengkulu
Selanjutnya disebut SelakuPihak Ke II
(Dua)
Telah melakukan musyawarah secara
kekeluargaan sehubungan dengan telah terjadinya Musibah kecelakaan Lalu Lintas
yang terjadi pada hari Minggu, tanggal 14 April 2013 pukul + 17.00 WIB
di Perempatan Pringgondani Desa Mataram Marga Kecamatan Sukadana Kabupaten
Lampung Timur, dengan kesepakatan antara Pihak
Ke I dan Ke II adalah sebagai berikut:
1.
Pihak Ke I (Satu) dan Pihak Ke II
(Dua) telah sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah kekeluargaan
sehubungan dengan perkara tersebut diatas.
2.
Pihak Ke I (Satu) dan Pihak Ke II
(Dua) sama-sama menyadari bahwa kecelakaan tersebut adalah suatu musibah.
3.
Pihak Ke I (Satu) berjanji dalam
perkara tersebut diatas, bertanggung jawab kepada Pihak Ke II (Dua) atas efek
dari musibah tersebut.
4.
Pihak Ke I (Satu) dan Pihak Ke II
(Dua) bersedia menanggung biaya pengobatan.
5.
Pihak Ke I (Satu) dan Pihak Ke II
(Dua) setelah terjadinya Perdamaian ini akan menjalin hubungan keluarga secara
baik.
Demikian Surat Perdamaian ini
dibuat, dengan sebenarnya dengan akal pikiran yang sehat tanpa paksaan dari
pihak lain. Dan untuk dapat dipergunakan seperlunya kemudina untuk
menguatkannya Pihak Ke I dan Ke II membubuhkan tanda tangan dibawah ini:
Pasar Sukadana, 17 April
2013
Pihak Ke II
WARSITO
|
|
Pihak Ke I
DWI SURYANTO
|
SAKSI
PIHAK KE II (DUA):
|
|
SAKSI
PIHAK KE I (SATU):
|
1. ................................
(..................) 1.
.................................. (...............)
2. ................................
(..................) 2.
.................................. (...............)
Mengetahui,
Kepala Desa Pasar Sukadana