FORMULIR PENDAFTARAN KSR-PMI UNIT STAI MA’ARIF METRO LAMPUNG ANGKATAN 1

 

FORMULIR PENDAFTARAN

KSR-PMI UNIT STAI MA’ARIF METRO LAMPUNG

ANGKATAN 1

 

 

Nama	: ……………………………………		No. Hp.	: ……………………………………
Tmpt/tgl Lahir	:………………………………………		No. Telp.	: ……………………………………
Alamat	:………………………………………		Email	: ……………………………………
	…..…………………………………		Agama	: ……………………………………
	……………………………………		Golongan Darah	: ……………………………………
Pekerjaan	: ……………………………………		Orang yang bisa dihubungi jika berada dalam keadaan Darurat:
Alamat, Kantor	: ……………………………………		Nama	: ……………………………………
	……………………………………		Hubungan	: ……………………………………
No. Telepon	: ……………………………………		Alamat	: ……………………………………
No. Fax	: ……………………………………		No. Telp.	: ……………………………………
			No. Hp.	: ……………………………………
			Nama Orang tua	:………………………………….
Pendidikan Terakhir			Status Pernikahan
………………………………………….			………………………………………….

Hobbi :

Kegiatan yang sering dilakukan dalam waktu luang:

…………………………………………………………………………..      ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………     ..…………………………………………………………………

Keahlian/Keterampilan yang dimiliki:

…………………………………………………………………………..     ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………     ..…………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bergabung dan mengabdikan diri dengan PALANG MERAH INDONESIA, dan akan mengabdikan diri dengan PALANG MERAH minimal 3 tahun berturut-turut.

3 x 4

Metro,11 November 2011

……………………………………….